In der richtungsweisenden Entscheidung 10 ObS 68/04d sprach sich der Oberste Gerichtshof klar zu den positiven Wirkungen der Pflege zuhause gegenüber einer Anstaltspflege aus.
Mit der 50. Novelle zum Allgemeinen Sozialversicherungsgesetz (ASVG) wurde die medizinische Hauskrankenpflege als Pflichtleistung in der Sozialversicherung verankert. Diese medizinische Hauskrankenpflege soll pflegebedürftigen Menschen als gleichwertiger Ersatz für eine sonst erforderliche Anstaltspflege zustehen. Wenngleich bereits eine Vielzahl höchstgerichtlicher Entscheidungen zur medizinischen Hauskrankenpflege ergangen sind, kann die jüngste Entscheidung des Obersten Gerichtshofes (OGH) zur Geschäftszahl 10 ObS 68/04d wohl durchaus als bahnbrechend bezeichnet werden, da hier in besonderer Weise die Lebensqualität für den pflegebedürftigen Menschen in den Vordergrund gestellt wurde.
Der im Dezember 1976 geborene Kläger, Herr M., ist seit einem Verkehrsunfall im Juli 1997 vom Kopf abwärts nahezu vollständig querschnittgelähmt, muss mit einer Beatmungsmaschine beatmet, regelmäßig abgesaugt, wegen Blasen- und Mastdarmlähmung regelmäßig katetrisiert werden. Das Schlucken von Flüssigkeiten und das Kauen von vorgeschnittenen Nahrungsmitteln ist Herrn M. möglich. Er hat mit Hilfe des Pflegepersonals und seiner Mutter gelernt, sich mit Schachspielen auf einem Schachcomputer mit Kinnsteuerung und durch das Ansehen interessanter Filme im Fernsehen zu beschäftigen.
Die Pflege von Herrn M. erfolgt im Erdgeschoß eines von der Familie von Herrn M. errichteten und behindertengerecht ausgestatteten Wohnhauses durch geschultes Personal aufgrund ärztlicher Anordnung. Das Pflegepersonal arbeitet im 12-Stunden-Rhythmus, wobei jeweils zwei Pflegepersonen eine Woche lang im Wechseldienst die Pflege durchführen. Der OGH stellte fest, dass die Bedingungen der Betreuung trotz der intensiv-medizinischen Versorgung optimal sind und das Milieu als emotional angenehm zu bezeichnen ist.
Der OGH erörterte im Rahmen dieser Entscheidung auch die Auswirkung der Pflege zuhause auf das psychische Befinden von Herrn M. und hielt dazu fest: „Naturgemäß war es für den Kläger längere Zeit äußerst schwierig, seinen Gesundheitszustand zu akzeptieren. Sein psychischer Zustand war während des eineinhalbjährigen Klinikaufenthaltes in Bad Wildungen (Deutschland) labil und gestört. Dem gegenüber hat sich sein psychischer Zustand durch die häusliche Pflege ganz erheblich verbessert.“
Und der Oberste Gerichtshof folgerte daraus: „Bei der Unterbringung zu Hause handelt es sich um eine der Anstaltspflege gleichwertigen Behandlung, die in Bezug auf die psychischen Auswirkungen der Behandlung auf einer Intensivstation weit überlegen ist. Würde man den Kläger langfristig auf einer Intensivstation unterbringen, würden daraus schwere psychische Störungen resultieren; es wäre mit ausgeprägten depressiven Dekompensationen zu rechnen, die wiederum zu einer erheblichen Gefährdung im vitalen Bereich und zu erheblichen Komplikationen im somatischen Bereich führen würden. Nur das optimale Zusammenwirken von Milieu-Faktoren und Betreuungspersonen hat dazu geführt, dass beim Kläger eine für die Verhältnisse beachtliche Lebensqualität vorliegt.“
Auch den mit einer alternativ zur Pflege zuhause notwendigen Anstaltsunterbringung zwangsläufig verbundenen Wechsel von Bezugspersonen und den Mangel des vertrauten Milieus hob der OGH als für den Kläger besonders nachteilig hervor.
Und auch einen gesundheitspolitischen Aspekt erwähnte der OGH: „Kein Krankenhaus mit einer Intensivstation könnte den jahrelangen Belag mit einem „Dauerpatienten“ verantwortungsvoll auf sich nehmen. Eine dauernde Betreuung auf einer Intensivstation wäre daher auch im Sinne der Ressourcengerechtigkeit nicht zielführend. … Es gibt in Österreich keine Möglichkeit einer dauernden Betreuung des Klägers auf der Intensivstation eines Krankenhauses. Es gibt in Österreich auch keine Einrichtung zur Unterbringung beatmungspflichtiger Patienten außerhalb einer Intensivstation.“ Darüber hinaus ist auch das Infektionsrisiko nach der Meinung des OGH bei der häuslichen Pflege deutlich geringer als bei der Anstaltspflege und auch die übrigen Risken sind dem OGH zufolge bei der Pflege im häuslichen Bereich „gleichwertig hoch oder bei sachgerechter Durchführung sogar niedriger“ als bei der Pflege auf einer Intensivstation.
Vor diesem Hintergrund war daher für das Höchstgericht klar, dass der Kläger nach den Grundsätzen der allgemeinen Krankenbehandlung unter anderem Anspruch auf medizinische Hauskrankenpflege hat, da er einer Versorgung rund um die Uhr durch geschultes Pflegepersonal bedarf und eine stationäre Unterbringung in einer Krankenanstalt medizinisch kontraindiziert ist.
Mit dieser Rechtsauffassung stand der OGH allerdings im Widerspruch zu der in demselben Fall ergangenen Entscheidung des Verfassungsgerichtshofes (VfGH) vom 3. März 2004, Geschäftszahl V 91/03, V 94, 95/03. Der VfGH meinte nämlich, dass Intensivpflege nicht von der medizinischen Hauskrankenpflege, die als Krankenhausersatzpflege gedacht ist, umfasst sei und verneinte dementsprechend den Anspruch von Herrn M., der Intensivpflege benötigt, auf medizinische Hauskrankenpflege. Der Oberste Gerichtshof erachtete sich jedoch an die Rechtsmeinung des VfGH nicht gebunden und entschied genau gegenteilig.
Strittig war im Verfahren beim OGH nur noch, in welchem Ausmaß der Kläger Anspruch auf Ersatz der Kosten für die Pflege zuhause haben soll.
Zum Umfang des Anspruchs des Klägers auf Erstattung der Kosten für die Hauskrankenpflege durch den Krankenversicherungsträger führte der OGH schließlich in dieser durchaus richtungsweisenden Entscheidung aus: „Ist der Krankenversicherungsträger – wie offensichtlich auch im vorliegenden Fall – nicht in der Lage, dem Versicherten die notwendigen Sachleistungen durch eigene oder Vertragseinrichtungen zur Verfügung zu stellen, so tritt an deren Stelle die Erbringung von Geldleistungen (Kostenerstattung bzw Kostenzuschuss). Bei der Kostenerstattung beziehungsweise beim Kostenzuschuss hat der Versicherte die gewünschte Leistung selbst am Markt zu besorgen; die Sozialversicherung leistet dabei grundsätzlich keine Hilfestellung. Ihre Aufgabe beschränkt sich darauf, die vom Versicherten für die Inanspruchnahme von Gesundheitsgütern aufgewendeten Kosten im Nachhinein bis zu einem gewissen Höchstbetrag zu erstatten. … Im völlig außergewöhnlichen Fall einer zeitlich ohne Unterbrechung notwendigen medizinischen Behandlung eines Versicherten im häuslichen Bereich besteht bei verfassungskonformer Auslegung ausnahmsweise Anspruch auf volle Kostenerstattung nach Marktpreisen.“